(उपनियम ४.१.२ सँग सम्बन्धित)
नेपाल सरकार
संस्कृति, पर्यटन तथा नागरिक उड्डयन मन्त्रालय
पुरातत्व विभाग
प.सं. मितिः–
विषयः– स्वीकृति ।
श्री ……………………………
……………………………….
……………………………… ।
महाशय,
तपाईले …………………… अञ्चल ……………….. जिल्ला ………………………..(ठाउँ) को
…………………………. प्राचीन स्मारक रहेको क्षेत्रभित्र तपसीलमा लेखिएको काम गर्न स्वीकृतिको लागि यस
विभागमा निवेदन दिनुभएकोमा देहायका शर्तहरू पालन गर्ने गरी तपसीलका काम गर्न दिने भनी मिति
…………….. मा निर्णय भएकोले यो स्वीकृति दिइएको छ । तत्सम्बन्धी ऐन नियम र उल्लेखित शर्तहरूको
पूर्ण पालन गरी उल्लेखित अवधिभित्र काम पूरा गर्नुहोला, अन्यथा कानून बमोजिम हुने व्यहोरा समेत अवगत गराइन्छ ।
तपसील
शर्तहरू र कामको अवधि
………………..
पुरातत्व अधिकृत